來源：北京商報

　　作者： 胡永新 李秀梅

　　“麻藥不睡、血壓不降、瀉藥不瀉。”近期，關于仿制藥效果的討論持續升溫，對于上海政協委員、醫學專家反映某些集采藥品可能存在質量風險等問題，國家醫保局1月20日表態，將聽取意見建議，收集線索。

　　集采降低老百姓負擔的效果毋庸置疑，但對于集采藥療效以及原研藥難買的擔心，種種認知差和信息差，成為亟待彌合的共識。用藥選擇權保障的背后，是集采和醫保DRG支付模式共同影響下產生的新問題。

　　在醫保控費愈加嚴格的預期下，有人寄希望于商業保險。“去哪里能買到進口藥？我原來買的商業保險能派上用場嗎？”醫保支付方式改革持續推進，商業健康險轉型也走到十字路口。

　　對藥效的擔憂

　　“老父親今年92歲，之前醫院開輝瑞的絡活喜降壓藥一個月90多元。現在醫院開國產替代藥一個月六塊多，想繼續開絡活喜醫院也沒有。目前是自費從藥店買。”在盼盼（化名）的小紅書筆記下，關于公立醫院難開進口藥、原研藥的話題持續出圈。

　　關于原研藥和仿制藥之間的差異，是一個很復雜的話題。患者最大的焦慮，是仿制藥的質量能否與原研藥一致。相比原研藥，患者在服用仿制藥時的反應可能會更重。這與藥物的雜質提純程度以及藥物控制有關。

　　一家三甲醫院的醫生昭昭（化名）告訴北京商報記者，很多時候，仿制藥效果的不確切性可能導致患者產生不滿情緒。患者可能會認為，由于醫生未能有效治療疾病，看病效果不佳。

　　盡管原研藥并沒有從市場上消失，但原研藥難開也確實存在。根據帶量采購的規則疊加DRG支付模式的影響，一些進口藥、原研藥的身影從公立醫院里漸漸減少。同樣減少的，還有患者的用藥選擇權。

　　在就醫治療過程中，患者很難像購買其他商品一樣擁有充分選擇權。昭昭表示，患者在治療過程中，使用的不單單是口服藥，還有一些針劑，那患者就不可避免地要使用醫院提供的集采藥。

　　為何原研藥從公立醫院“消失”？北京商報記者了解到，在第十批國家藥品集中帶量采購中，參與此次招標的部分已過專利保護期的原研藥，因價格因素，在與仿制藥的“較量”中處于下風。而DRG支付模式的推廣，也導致醫院在治療過程中注重控制成本。

　　DRG可以簡單理解為醫保為醫院治病制定個“套餐價”。此前醫保根據實際看病花銷來為醫院報銷相應的費用；目前，對于一些特定疾病，不論最后具體花費多少，都只給一個固定的醫保支付數額。比如，規定好治某一病癥的報銷額度為1.5萬元。若醫院治療相關病癥最后花費1.7萬元，則多出來的2000元便需醫院自掏腰包。

　　醫保的基本任務和要求是保障公民的基本醫療需求，實現廣泛的社會覆蓋，自然不可能覆蓋所有的醫療費用。對于那些更偏好原研藥的人群來說，也在積極問詢醫院之外的用藥渠道。

　　補位的商保

　　在醫保保基本、廣覆蓋的定位下，商業健康險作為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，如何承接多元的醫療需求，與醫保形成錯位發展是當前的重要發展方向。

　　之所以商業保險引來目光聚焦，是因為其可以緩解用藥難、用藥成本高這一困境。以健康險為例，其定位主要體現在兩個方面，即“補”和“增”。健康險領域資深業內人士分析，除了是補充保險保障的最佳選擇，健康險具有提供個性化的保險保障以及健康管理服務的特點，能提供更多“增量”。包括客戶群體以及醫療健康服務機構在內，商業健康險是滿足多樣化市場需求的最好紐帶。

　　以往，一些健康險產品多被視為醫保的補充支付工具。以百萬醫療險為例，其本身的定位是報銷公立醫院醫保之外的醫療費，想要更優質的醫療服務，用上進口藥、原研藥，百萬醫療險就顯得有點尷尬。華泰證券研報指出，在醫保支付方式改革背景下，“補充”型商業醫療險的吸引力或下降，有支付能力的消費者可能會轉而尋求完全“獨立”于醫保、不受DRG支付機制約束的商業保險，可以負擔醫保目錄外的藥械和更高的住院費用。

　　隨著居民健康需求的增長以及健康險市場的長足發展，健康險已不單是一種用于補償經濟損失的工具，更是保險行業和醫療健康產業的連接點。

　　正如健康險領域資深業內人士分析，商業健康險應更加緊密地關注醫保政策動態，開發出能填補醫保空白、滿足個性化需求的產品。對于有一定經濟基礎的家庭來說，他們對健康的需求更為旺盛，也更愿意追求更高端或先進的治療方式，而這一部分需求在醫院內可能因支付改革限制無法得到滿足，從而溢出到院外市場。

　　并非萬能鑰匙

　　醫保改革政策的實施，毫無疑問會為商業保險擴面注入新的熱情。與此同時，通過保險公司在內各方的借勢宣傳產品賣點，將會帶動更多人關注中高端醫療險。業內預測，多重因素的催化下，將拉高消費者對相關保險的購買欲望。

　　然而，商業保險雖然處于新的機遇期，但業內卻產生曇花一現的憂慮。進一步而言，如果站在患者的角度出發，許多保險銷售人員對DRG政策并沒有完全理解。“這容易導致消費者認為買了中高端醫療險，就能夠把醫保支付方式改革潛在的影響全部對沖。顯然，并不現實。”某大型險企的內部人士對北京商報記者表示。

　　進一步而言，如果對保險的理解并不深便匆匆“上車”，引發的不僅是誤解那么簡單，還會“砸了招牌”。雖然中高端醫療險將目光瞄中的是私立醫院報銷，但需要注意的是，只要走醫保，保險中的定點私立醫院一樣受藥品采購的限制，所以，如果保險銷售人員沒有營銷到位，患者就會“受傷”，長此以往，對中高端醫療險的品牌帶來損傷。

　　另外，從健康險發展的角度而言，機會增多并不代表路途平坦。中高端醫療險可以解決一時的問題或者解決一部分問題，但大部分問題并沒有得到本質的解決。究其原因來看，醫學領域專家對北京商報記者分析表示，醫保并未給保險公司留足充分的賦能空間，在醫保保基本的前提下，并未明確將部分藥品納入保險保障范圍，導致保險公司定位模糊。并且，雖然特藥責任近年來被列入了部分醫療險的保障責任內，但背后促成這則“婚事”的因素單一。進一步而言，保險敢承保特藥的背后，不排除相關風險發生概率不足，不容易觸發保險理賠這一情況。

　　需要關注的是，部分保險公司近期推陳出新的普通醫療險，雖然在特藥清單方面有一定的擴展，保障力度得到了顯而易見的提升，但是否真正構成對醫保的補充和實現對政策改革的無縫銜接，有待時間檢驗。

　　想要中高端醫療險真正起到更大的作用，背后繞不開的一大敲門磚便是“醫險結合”，這一概念形成多時，但具體落地政策相對缺乏。某TPA平臺內部人士對北京商報記者分析表示，主要原因便是，在最需要購險的人群和場景中，無法實現精準匹配購買需求。即在醫院內，無法形成醫療險的銷售機制，醫院也難于與商業保險公司在銷售保險方面達成意向合作。

　　在醫院與保險公司合作尺度有限這一背景下，參與進來的保險公司少之又少，幾乎均為頭部保險公司在講“醫險結合”的故事。“醫”“險”合作范圍也僅限于市場化程度較高、合作機制較為成熟、保費較高的一些保險。

　　下一步？

　　在我國醫療數據乃至醫療系統不斷更新的過程中，醫保實現與商業保險的真正互動，仍有很長的路要走。

　　道阻且艱，但方向已然明確。多位業內人士認為，“醫險結合”再進一步，一方面，需要在數據運用上，醫院主動支持保險公司；另一方面，醫院能夠破除對商業保險公司銷售保險的壁壘或為最優解，因為醫院這一場景，無疑是患者以及用戶知險、購險的重要渠道。

　　不可否認的是，不論是原研藥抑或是創新藥，發展醫保之外的商業健康險這一支付渠道，重要性正日益凸顯。與此同時，近年來，醫療險對相關特藥的納入、賠付規模呈指數級增長。

　　在TPA平臺的內部人士看來，以醫療險為主的商業健康險與生物醫藥行業加速融合時機已至。DRG支付改革背景下，探索“1+N”支付體系構建關鍵。

　　據了解，“1”指堅持醫保主體地位，“N”指完善商業保險、患者自付、慈善基金、醫療救助等多方共付模式，協同提升大眾獲得感。

　　面對DRG改革可能帶來的高端治療或自費項目限制，接下來，商業保險可在優化產品服務供給方面發力。北京劭和明地律師事務所保險律師李超對北京商報記者表示，在保險產品開發層面，醫療險可考慮降低免賠額、簡化健康告知核保門檻、增加院外購藥、增加更多私立醫院、提供境外就醫機會、提供送藥上門服務等產品變化方向，另外針對一些非標體群體專門設計的保險產品也會迎來更細分的市場競爭，保險公司需要進一步精耕細作，以提高保險消費者的獲得感和滿意度。

　　醫療險欲建立核心優勢，不僅體現在高額的保額和全面的保障內容上，更在于它能夠為消費者提供“好醫院、大專家、進口藥”這一全方位、高品質的醫療保障服務。對此，商業健康險應更緊密地關注醫保政策動態，開發出能填補醫保空白、滿足個性化需求的產品。健康險領域專家對記者表示，例如，加強對中高端醫療、先進醫療服務的保障，推動保險產品與醫療服務的深度融合。

　　“面對DRG改革可能帶來的高端治療或自費項目限制，商業保險可在優化產品服務供給方面發力，設計產品覆蓋基本醫保未充分涵蓋的需求，及時補位醫保、醫院，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多個性化、高質量的醫療選項。”上述專家也表示，以往的健康險多作為金融支付工具，如今倡導的新醫療險則不僅是金融支付工具，還應保證優質醫藥的可及性，定位為服務型產品。